Atención primaria vs especialistas: Barbara Starfield

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Specialty care is the pride of the American health-care system. In fact, it dominates the system: only about a third of all physicians in the United States are primary-care physicians, compared with roughly half in most other industrialized countries.

Yet the overall health of Americans is relatively poor. In 2000 the United States ranked 23rd in the world for male and female life expectancy. Many people—even public-health experts—attribute this to disparities in health care among racial, ethnic, and income groups, and to the self-destructive behaviors of individuals. But none of these explanations really adds up. Even the white American population has a lower life expectancy than the population of any country in Western Europe. As for behaviors, the American population smokes less than people in most countries and is less likely, on average, to drink alcohol. And while it is true that residents of the U.S. states with the most social inequality have the poorest health, international comparisons suggest that differences in social inequality alone are not to blame.

Why, then, is the American health-care system so bad for our health? There is no single or simple answer, but a large part of the story—and a part that is commonly overlooked—is precisely the predominance of specialist care over primary care.

Primary care deals with most health problems for most people most of the time. Its priorities are to be accessible as health needs arise; to focus on individuals over the long term; to offer comprehensive care for all common problems; and to coordinate services when care from elsewhere is needed.

(...)

In short, primary-care physicians do at least as well as specialists in caring for specific common diseases, and they do better overall when the measures of quality are generic.

The Primary Solution

Put doctors where they count - Barbara Starfield

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Hace tiempo leí alguna cita de Barbara Starfield, recordé haberla visto como coautora de artículos de investigadores de mi grupo y, tirando del hilo, acabé leyendo alguna editorial o artículo suyo sobre la necesidad de apoyar la sanidad pública, y especialmente la atención primaria. Me fascinó la simplicidad y la lógica de su propuesta, y acabé buscando más información, viendo vídeos de conferencias y quedándome con su máxima: la base de una sanidad pública competente no está en el número de especialistas o de hospitales punteros por ciudadano, sino en la ratio y calidad de médicos de atención primaria. Os recomiendo, como toma de contacto, que leáis el artículo completo en Boston Review -sencillo, sin tecnicismos ni estadísticas, con ejemplos y lenguaje directo.

Con el tiempo, no volví a pensar en ella hasta que me pidieran traducir una presentación en el trabajo y resultó ser suya. Sí, Barbara Starfield hablará de "Hospitales, especialistas y atención primaria" esta tarde en Barcelona, en la presentación de Forum Catalán de Atención Primaria, oportunidad perfecta para ver en vivo su vitalidad y poder de convicción.

Sin ser exhaustiva* ni pisar la presentación de hoy, unas pinceladas de su línea de trabajo son:

• La atención primaria supone centrar la medicina en el paciente y ejercer una atención personal, individual, completa y a largo plazo a cada persona, mientras que los hospitales y médicos especialistas enfatizan el diagnóstico y centran la medicina en los transtornos específicos, en la enfermedad:

"Care has to be person-focused over time. Now, instead of focusing care on meeting peoples' needs, professionals define the needs -- usually in terms of having a specific disease -- and then forget about the people while dealing with the disease".

• Una atención primaria fuerte supone mayor efectividad sanitaria con menor coste económico, al permitir detectar los problemas precozmente en el enfermo (reduciendo la necesidad de especialistas y de intervenciones costosas y complicadas) y en la población (al tratar a un mayor número de personas, desde cerca y conociendo al paciente y a la comunidad) 

"For health care reform to be successful, the system must focus on providing more primary care to more people."

• Esta reducción de casos hospitalarios y la coordinación de recursos a largo plazo supone un menor riesgo de sobre-diagnóstico, de intervenciones agresivas y demás errores que se producen por la saturación hospitalaria o por tratar la enfermedad sin conocer bien el historial del paciente. 
• La atención hospitalaria por parte de especialistas se reservará para las enfermedades más complejas y los casos más graves. Para el resto de enfermedades, el tratamiento se puede hacer desde una atención primaria fuerte y global, con recursos suficientes para tratar la inmensa mayoría de enfermedades.

"Instead of referring so much unnecessarily to (sub)specialists, we have to reserve (sub)specialist care for things that (sub)specialists are really needed for -- the less common and complicated things -- and take much better and more care of most health needs within a primary care setting."

•  Una red de atención primaria fuerte supone una mejor salud poblacional, mayor accesibilidad al tratamiento, menor desigualdad en la salud, menores diferencias sociales en el tratamiento de la enfermedad, mejor integración de los diversos servicios sanitarios y mejor política preventiva. 

• En concreto, está observado que los países que priman la atención primaria sobre la hospitalaria tienen:
  · Menos nacimientos de niños con bajo peso
  · Menor mortalidad infantil, especialmente post-neonatal
  · Menos años de vida perdidos debido a suicidios
  · Menos años de vida perdidos debido a causas “cualesquiera excepto externas”
  · Mayor esperanza de vida en todas las edades excepto a los 80

Finalmente, os dejo una referencia muy positiva al caso de la sanidad pública española en una entrevista publicada en septiembre:

Q. You have studied a lot and published a lot on other countries and their use of primary care in improving outcomes and lowering costs. If you had to pick a country for the United States to learn from in terms of how their health care system functions, what country would that be? A. That is a difficult question because no country has it perfect. But I think in terms of coming a long way in a rather short period of time in an industrialized -- rather than a developing -- country, Spain could provide some important lessons. Spain changed its health policies in the mid 1980s. It systematically moved from two-hour-a-day consultations to health centers -- a process that started in the most deprived areas of the country and spread over a period of 10 years to the whole country. They are basing their primary care health centers on the four principles of primary care. Spain probably now contributes relatively more primary care research than the United States does, given its smaller population size.

Q. How would you rate their outcomes? A. Their outcomes are better than ours. They do less than we do, but they have better outcomes at much lower costs.

...Por lo visto, la Dra. Starfield no conoce a Espe Aguirre!

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*Nota: No tengo tiempo para hacer un post elaborado sobre ella y sus ideas, pero os dejaré una lista de artículos y fuentes de donde sacar más información:

• The Primary Solution. Put doctors where they count, Barbara Starfield, The Boston Review, 2005.
  
• Primary care: Improving quality and reducing costs -video de una presentación.
• QA With Primary Care Aficionado. Barbara Starfield, M.D., Focuses on Primary Care and Health Care Reform By James Arvantes -entrevista en American Academy of Family Phisicians, 2009.
  
• Family Medicine Should Shape Reform, Not Vice Versa -Barbara Starfield, Family Practice Management, 2009.
  
• An Evidence Base For Primary Care: A Conversation with Barbara Starfield, MD, MPH -entrevista a Barbara Starfield, Managed Care, 2008.
• Is Primary care essencial?, Barbara Starfield, Lancet, 1994 (PDF)
  
• Equidad en salud y atención primaria, Barbara Starfield, Revista Gerencia y políticas de salud, 2001 (castellano).
• Atención Primaria y responsabilidades de salud pública en seis países de Europa y América del Norte: un estudio piloto, Barbara Starfield y col, Revista Española de Salud Pública, 2004 (castellano).
• Wikipedia: Medical harm,  Inequity in disease
• Más publicaciones de Barbara Starfield disponibles en  Scientific Commons
• Aventuras y desventuras de los navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre, J. Gérvas y M. Pérez Fernández, Atención Primaria, 2005: Un artículo ameno que viene al caso